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サラダ館鹿屋東店のカタログをご覧になってのご注文

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■ お客様情報
お名前(漢字)※ (姓) (名)
お名前(ふりがな)※ (姓) (名)
生年月日
性 別
郵便番号 ※
都道府県 ※
市区町村 ※
番地など ※ (建物名/部屋番号まで)
連絡先 TEL ※
メールアドレス ※
メールアドレス ※ (再) (確認のため、もう一度ご入力ください)
■ お子様情報
お名前(漢字)※ (姓) (名)
お名前(ふりがな)※ (姓) (名)
生年月日
性 別 女の子 男の子
身長 ※ cm
体重 ※ g
■ サービス内容
のし ※     申込番号
ラッピング ※     申込番号
ポストカード 不要     申込番号
サンキューカード 不要     申込番号
* 申込番号はカタログをご覧ください。
■ 商品 (入力は半角英数字でお願いします)
申込番号     個数
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■ お支払い方法
お支払方法 ※ 代金引換 郵便振替 銀行振込 店頭支払
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